【作者】贾飞勇
【单位】吉林大学第一医院发育行为儿科
【DOI】10.11852/zgetbjzz2020-1805

新生儿脑损伤(neonatal brain injury，NBI)是指由于产前、产时或产后各种原因引起的脑组织病理性损伤。早产儿相关脑损伤主要原因是白质损伤、脑室内出血和脑室周围出血性梗死，而足月儿脑损伤最常见的原因是缺氧缺血性脑病(hypoxicischemic encephalopathy，HIE)、围生期动脉缺血性卒中或遗传疾病[1]。尽管目前围生期不良事件婴儿存活率显著增加[2]，但新生儿脑损伤仍与大多数长期后遗症(如神经发育迟缓、神经感觉障碍和脑性瘫痪等)有关[3]。为最大限度地改善新生儿脑损伤预后，应尽早结合患儿病情进行针对性的早期筛查及干预[4]。目前对于新生儿脑损伤预后及康复方案尚无统一共识,现将其近年研究进展总结如下。

1新生儿脑损伤的预后

1.1 早产儿脑损伤的预后

随着围生期医学的进步，早产儿存活已经不是最主要问题，是否存在发育问题获得了更多的关注[5]。目前对于早产儿预后的研究主要集中在早期早产儿，关于晚期早产儿神经发育结局的研究相对较少。
1.1.1 运动系统预后    运动缺陷通常是早产儿最先发现的发育障碍。其中，脑性瘫痪(cerebral palsy，CP)为早产儿易见的严重运动损伤，且出生胎龄越小，,CP发生几率越高。法国一项针对3 599例早产儿的回顾性研究结果显示，妊娠24~26周、27~31周和32~34周CP的发生率分别为6.9%、4.3%和1.0%[6]。近年来，因研究背景及各国医疗条件和政策的不同，关于早产儿CP发生率的研究结果不一。2015年法国一项针对536名妊娠33周前出生早产儿的研究显示，CP发生率从2000年的12%下降到2010年的1%[7]。而另外一项美国的研究显示妊娠22~24周早产儿中-重度CP发生率并未下降[5]。加拿大一项对妊娠31周以内出生早产儿的研究，CP发生率从1993年的44%上升至2000年的100%[8]。 相较于严重的运动系统损伤，早产儿更易出现轻微的运动障碍[9]，如大约1/3~3/5的早产儿发生发育性协调障碍，比CP更常见[10]。
1.1.2 认知言语系统预后    有研究认为，认知障碍是早产儿在18~30个月时最常见的障碍[11]。Twilhaar等[12]的研究显示妊娠周龄小于32周的早产儿在5~20岁期间平均智商较正常对照组低13分左右。Heere等[13]的研究显示妊娠28周前出生的儿童，在10岁时认知正常的比例为34%、低于正常41%、中度受损17%，严重受损8%。语言发育迟缓在早产儿中也很常见，有研究认为早产儿的语言表现在20个月到8岁之间一直比同龄足月儿童落后[14]。
1.1.3 社交及行为系统预后    早产儿合并行为和社交问题的几率高，特别是注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder, ADHD)、孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder, ASD)及社交障碍，由于它们对家庭生活、社会交往和学校表现的影响，已经成为关注的焦点[15-16]。并且妊娠周龄越小发生ADHD、ASD、社交障碍的风险越高[15-16]。Joseph 等[15]对美国889例极早产幸存者的研究中发现，妊娠23~27周出生的儿童中，10岁时男童患ASD的比例为9%，女童为5%；妊娠23~24周儿童中ASD发生率为15%，妊娠25~26周儿童中ASD发生率为6.5%，妊娠27周儿童中ASD发生率为3. 4%。

1.2 足月儿脑损伤的预后

足月儿脑损伤预后研究较早产儿少，主要集中在各种缺氧性脑损伤预后研究方面。近年来低温治疗的应用使中、重度缺氧性脑损伤患儿预后得到很大改善，但即便在接受低温治疗的新生儿中仍有近1/4(21%~23%)患有或发展成CP[17]。另有相当大比例的新生儿期缺氧性脑损伤患儿没有遗留CP，但他们患认知障碍、运动障碍的比例较同龄正常儿童明显增加，25%~63%没有遗留CP的HIE 患儿认知能力有损害[18]。既往曾认为轻度HIE预后良好，但现有研究已经发现轻度HIE患儿与中度HIE曾接受低温治疗的患儿在学龄前期时认知得分无差异[19]，提示临床应关注轻度HIE患儿预后，应尽早对其进行发育筛查及针对性治疗。

2新生儿脑损伤的康复

新生儿脑损伤是导致儿童发育迟缓的高危因素，对这部分高危儿要结合神经学、行为学检查及影像学等相关评估来进行发育监测。对于评估结果正常的儿童，可建议其按计划动态监测发育水平及时发现异常、优化发育结局；对于发育偏离正常轨迹的儿童，应早发现、早干预，使其尽早回归正常发育水平；对于达到临床疾病诊断标准的患儿，尽早明确诊断，并给予针对性的康复干预。
发育中大脑的一个内在特征是对环境影响的高度敏感，这被称为神经可塑性[20]。异常神经可塑性最近被公认为许多先天性和获得性儿童中枢神经系统疾病的核心改变。脑损伤新生儿康复的最终目标是利用神经可塑性，优化受损伤大脑的发育。对于发育轨迹已经偏离正常或达到疾病诊断标准的脑损伤患儿必须针对婴儿自身发育水平，脑损伤类型、程度和家庭环境进行个性化治疗。由于父母在子女的成长过程中扮演着重要的角色，康复服务也应该为父母提供支持和教育。要遵循使用依赖的神经可塑性原理，在丰富适宜的环境下通过亲子互动游戏的方式，开展以家庭为中心的康复治疗[21]。

2.1 使用依赖的神经可塑性

无论大脑最初是如何损伤的，所有婴儿的大脑都在不断地使用中重塑他们的神经回路，以编码新的经验、获得各种技能的发育[22]。脑损伤患儿康复的目的就是要利用依赖性的神经可塑性来优化技能发育[21,23]。现将循证医学证据下符合神经可塑性的康复方法总结如下。
2.1.1任务导向性训练    任务导向性训练(task oriented training, TOT)是以运动学习、运动控制为基础的康复治疗方法。通过评估限制患儿功能的个体、任务及环境因素，设计并实施具体的任务或活动以达到优化患儿运动技能的目的。目前已经有大量的循证证据证明其在儿童运动康复方面的有效性[23]。
2.1.2 目标-活动-运动强化疗法   目标-活动-运动强化疗法(goals-activity motor enrichment，GAME)是通过目标导向的强化运动训练、患儿父母教育、丰富的环境强化来进行的以家庭为中心的干预措施，是目前国际上公认有循证医学依据的最有效的CP早期干预方法[24]。
2.1.3限制诱导运动治疗限制诱导   运动治疗(constraint induced movement therapy ,CIMT)是循证证据下痉挛型偏瘫的治疗方案[25]，通过限制受影响较轻侧的肢体同时对受累更重的肢体行强化诱导训练，来实现脑内结构的重塑和神经功能的重组。
2.1.4 手-臂双侧强化训练     手臂双侧强化训练(hand-arm bimanual intensive training, HABIT)是通过重复的双侧上肢任务强化训练来促进神经可塑性的康复训练模式[20]，可以明显改善痉挛型偏瘫患儿的上肢功能和日常生活技能。
2.1.5早期介入丹佛模式    早期介入丹佛模式(early start denver model, ESDM)是基于发育科学、婴幼儿学习方式及ASD对早期发育影响的科学研究成果基础上，为1~3岁ASD幼儿编制的符合神经可塑性的综合性强化干预方案。循证证据表明与普通的治疗方案相比，ESDM能够使ASD儿童获得更接近正常儿童的脑功能及更优化的发育结局[27]。

2.2 以家庭为中心、丰富适宜环境

环境因素被公认为是影响儿童发展的重要因素，丰富适宜的环境在很大程度上会影响脑损伤后的神经可塑性和功能恢复[28]。儿童在丰富、适宜的自然环境中学习效果最好。在家庭环境中，训练和学习是根据儿童的乐趣进行的个性化干预。无论是CP还是ASD患儿，由家长直接在丰富、适宜的自然环境下进行的以家庭为中心的康复训练能够更好地改善儿童神经功能[21,29]。越来越多的证据支持脑损伤高危儿童的早期康复方案应包括提供丰富环境相关的家长教育，以加快儿童能力的优化。

2.3 亲子互动

早期亲子互动的质量可以强烈地影响婴儿的发育结局[30]。养育行为特别是母亲的情感参与，积极的和回应性养育，属于基于神经可塑性康复的一部分[31]。与那些神经发育风险较低的婴儿相比，患有严重疾病的婴儿，与母亲的互动方式更少[32]。并且，婴儿神经发育异常风险水平越高，母亲互动行为的改变越大[33]。关于脑瘫高危儿的研究表明，与只关注婴儿功能障碍的早期干预相比，关注父母赋能和支持早期亲子关系的早期干预可能对儿童日后的认知和神经运动结局产生更大的影响[34]。因此，康复干预中需要为脑损伤新生儿父母提供情感支持和医疗信息；需要在照顾婴儿技能、父母对婴儿信息的敏感性、干预技能方面提供父母教育，以便发展亲子关系、提高亲子互动质量，优化儿童发育。
综上所述，鉴于脑损伤新生儿病情的复杂性，目前对其预后尚无统一意见。为促进这部分儿童获得更优化的发育结局，应在产科、新生儿科、发育行为儿科等多学科合作的体系下对这部分儿童进行评估、随访及针对性干预。早期监测和干预成功的基础是提供以家庭为中心、父母积极参与、丰富适宜环境下的符合神经可塑性原理的干预治疗。